姜永胜医生的科普号

低位直肠癌的标准治疗模式是经腹会阴切除（APR），近年出现几项新技术治疗低位直肠癌。希腊的 Dimitriou 医师在 World J Gastrointest Oncol 杂志上发文，总结了新治疗技术的适应症、技术方法、治疗后肿瘤学与功能性结果等内容，强调根据指南及患者特征进行治疗才能保证患者最大获益。低位直肠癌定义为肿瘤距肛缘 < 5 厘米。近 20 余年来，直肠癌手术的最根本进展是 Heald 医师 1982 年提出的全直肠系膜切除（TME），虽然从未前瞻性比较过 TME 和传统手术方法，但是同历史对照相比，TME 明确显示出控制局部复发和生存方面的优势。规范 TME 的复发率 < 10%，5 年生存达 80%。荷兰的 TME 试验证实了上述结果，并清楚地显示如果患者接受的是不完全直肠系膜切除，会增加肿瘤局部复发风险。腹腔镜提供更好的盆腔可视性，便于直肠切除。虽然腹腔镜 TME 是标准化、可重复的操作程序，但从技术角度讲仍是很复杂的操作。UK MRC CLASICC 试验中，腹腔镜前位切除术后环周切缘（CRM）阳性率非常高，肿瘤位于直肠中远端是阳性 CRM 的重要风险。阳性 CRM（<1 mm）患者的局部复发和远处转移风险增加，总生存降低，TME 技术可降低 CRM 阳性率。直肠癌手术治疗的另一个变化是再评估远端切缘（DRM）长度，通常要保证 2 厘米长度。因为远端肠壁内传播或向后淋巴结侵袭很罕见，而且最近有综述研究表明 DRM<1 厘米、甚至 <5 毫米时对低风险肿瘤的局部复发或总生存没有负面影响。TME 技术可以获得更短的 DRM，环形吻合器也能大大降低经腹会阴切除率。有荟萃分析显示接受 APR 治疗的患者，CRMs 阳性率 10%，局部复发率 20%，5 年生存率 59%，而接受 LAR（直肠低位前切除术）的患者，CRMs 阳性率 5%，局部复发率 11%，5 年生存率 70%，APR 治疗后的肿瘤学结果并不优于 LAR，APR 结果更差可能是手术技术本身缺陷或是肿瘤自身特征导致的。近年几项治疗极低位直肠癌的新技术出现，目的是保留 GI（消化道）的连续性，改善肿瘤学结果和功能性结果。本文将介绍这些新技术和有数据支持的肿瘤性和功能性结果的改善。扩约肌间切除 (ISR)1. 患者选择患者的选择需要根据 MRI、CT、肛内超声、硬直肠镜和指检的结果。特别是麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛周扩约肌间的关系和最终决定手术术式非常重要。最近有综述表明 ISR 应当用于 T1-3、肿瘤距肛缘 30-35 毫米内，伴或不伴肛门内扩约肌（IAS）侵犯。ISR 的绝对禁忌是 T4 肿瘤、肛门外扩约肌（EAS）侵犯、指诊显示肿瘤固定、低分化肿瘤、术前扩约肌功能差、远处转移和存在精神疾病。2. 手术技术ISR 首次由 Schiessel 医师在 1994 年提出，沿着 IAS 和 EAS 间的解剖平面进行切除，目的是增加扩约肌保留，避免低位直肠癌永久造口。手术包括腹部和会阴二个部分，腹部手术首先分离肠系膜下血管上的腹膜，分离左结肠系膜与筋膜，暴露左结肠动脉后立即行肠系膜下静脉和下动脉高位结扎。血管结扎后，分离乙状结肠和直肠周围腹膜皱襞，分离乙状结肠系膜、直肠系膜与筋膜，沿直肠系膜平面继续切除。有时还需要游离结肠脾曲。系膜筋膜分离后，切除左侧结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜，移出筋膜完整的标本，同时也会最大程度的切除淋巴结。腹腔镜、开腹和机器人切除都可用于腹部切除。会阴切除手术要求患者高截石位，自固定拉钩暴露会阴，1 毫克肾上腺素溶于 20 毫升盐水，多点注入肛门粘膜下，减少出血便于扩约肌间切除。环周切开肛门粘膜，切开位置至少距 T1 肿瘤远端 1 厘米、T2-3 肿瘤 2 厘米，以便切除全直肠壁和部分 / 全部 IAS（图 1）。荷包缝合关闭肛门阻止肿瘤细胞经会阴弥散。图 1 图例显示扩约肌间切除的经会阴手术部分，A: Akagi 等；B: Saito 等直视下继续沿扩约肌间隙向头端切除，与腹部 TME 平面相接，标本通常经肛取出。然后行直肠肛门吻合恢复 GI 连续性。吻合类型多种如 J 型贮袋、T 型贮袋或直接结肠肛管吻合，选用何种方式主要依据手术医师个人偏好。最后进行改道结肠造口或回肠造口。ISR 共有三种类型：部分、次全切和全切，依据 IAS 切除程度进行区分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。联合切除 EAS 有时用于肿瘤可能已侵入扩约肌间隙或是外扩约肌。ISR 不同于传统的超低位前切除后的结直肠吻合，因为 ISR 的特征是沿扩约肌间平面切除内扩约肌。3. 早期术后结果手术死亡率波动于 0%-1.7%，术后并发症 8%-64%。并发症的主要原因是吻合口漏、吻合口狭窄、瘘形成、盆腔脓肿、切口合并症、出血和肠梗阻。吻合口漏与术后吻合口狭窄、癌症复发、术后功能差、增加手术死亡率有关。有 meta 分析显示累积并发症发生率 25.8%，吻合口漏发生率 9.1%、盆腔脓肿发生率 2.4%。Akagi 等报告 Dindo II 级并发症发生率 12%，吻合口漏 5.6%，而 Saito 报告吻合口漏发生率为 10%。4. 肿瘤学结果Tilney 和 Tekkis 通过文献搜索鉴定了 ISR 后的肿瘤学结果，局部复发 9.5%，平均 5 年生存 81.5%，远处转移 9.3%。Martin 等报告阴性远端切缘平均需 17.1 毫米，96% 患者获得 CRM 阴性切缘，97% 患者 R0 切除；中位随访 56 个月，总的局部复发 6.7%，5 年无病生存 78.6%，5 年总生存 86.3%。2013 年发表了一项大型前瞻性研究，招募 124 例低位直肠 T1-3 肿瘤患者，未行术前化放疗（CRT）。结果显示总的术后复发率 16.1%，局部复发 4.8%，侧方淋巴结转移 2.4%，2.4% 的患者盆底复发，远处转移 10.5%；比较同时代进行的 ISR 和 APR 肿瘤学结果，ISR 后的总的无复发生存和局部复发率与 APR 相似。Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治疗，25% 患者接受了新辅助 CRT，20.6% 患者同时接受了 EAS 切除。中位随访 6.5 年，肺转移 14.1%，局部复发伴 / 不伴远处转移 13.6%，肝转移 7.5%，多处复发 4.5%。阳性 CRM 高达 19.6%，预期 7 年总生存、无病生存和局部无复发生存分别为 78%、67% 和 80%。但是这项研究中纳入了 T4 肿瘤。大多数比较 LAR、APR 和 ISR 的研究，结论都是肿瘤学结果没有明显不同，只有 Saito 报告 APR 的 5 年总生存差于 ISR。一项研究中 ISR、LAR 和 APR 组患者分别为 77、68 和 33 例，各组总复发率、局部复发率、5 年局部无复发生存均无明显差异。ISR 组 5 年总生存 76.4%，优于 APR 组 51.2%，与 LAR 组 80.7% 相似，这可能与 APR 组进展期患者较多有关。根据 TNM 分期，ISR 组的 I、II、III 期患者的 5 年总生存分别为 90.0%、79.8% 和 65.6%；ISR、LAR 和 APR 组的 III 期患者 5 年总生存预估为 65.6%、56.3% 和 33.3%。这些长期结果说明 ISR 的肿瘤学结果非常不错。然而 ISR 后 T3 肿瘤和切缘阳性患者更易出现局部复发。CRM 是非常强的预测局部复发因素，阳性 CRM 患者的总生存、无病生存和局部无复发生存明显差于 CRM 阴性患者。其它导致局部复发的因素包括未分化肿瘤、术前 CA199 超过 37U/mL，病理上淋巴结为 N1 或 N2 且分化差的肿瘤。5. 功能性结果：生活质量术后肛门功能是低位直肠癌扩约肌保留手术临床结果的重要标志，但只有几项研究报告了短期术后结果。ISR 后肛门静息压力不能迅速完全恢复，需要逐渐恢复；最大挤压压力则不受影响。总之肛门功能需要随时间延长逐渐改善。Khler 等报道 ISR 后静息肛门压力减少 29%，挤压压力在术后 12 个月恢复至术前水平；Martin 报告患者平均每天排便次数 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8% 排气失禁，18.6% 存在便急；Denost 等报告一半患者功能良好，39% 有轻微便失禁，11% 严重便失禁。Saito 等报告 199 例患者长期功能性结果，便次 4.0±3.7/ 天，瘘口关闭后 5 年时中位 Wexner 评分 8.5，约 50% 有排便截断、排气失禁，30% 有大便失禁，1/4 有排空困难。男性、术前 CRT 是预测排便控制差的因素，手术类型不影响长期功能性结果。Ito 的报告也支持术前 CRT 对肛门功能影响最大，而 Yamada 的研究则显示患者手术时年龄是唯一术后便失禁风险因素。Bretagnol 等报告与直接结肠直肠吻合相比，行 J 型贮袋重建明显改善便频、便急、Wexner 评分和便失禁严重性评分。Denost 等报告 ISR 后便失禁的风险因素与肿瘤水平、吻合高度直接相关，为了获取良好排便控制，需要肿瘤距肛直肠环 1 厘米以上，吻合口距肛缘 2 厘米以上。最近一项研究比较 ISR 和 LAR 后功能性结果，发现术后排便功能如排便频度、有无便急、区分排气和肛周皮肤痒感等方面，二组患者相似，Wexner 评分 LAR 组更低，但二组的便失禁生活质量评分（FIQL）没有不同。Bretagnol 等采用 SF-36 和 FIQL 问卷比较 ISR 和传统结直肠吻合患者的生活质量（QoL），未发现二组的体力、精神评分有区别。Saito 等报告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年时状态好于或等于术前，而术前 CRT 患者长期随访结果显示 FIQL 生活质量评分明显下降。6. 结论ISR 是经典手术方法的可替代选择，用于治疗低位直肠癌。文献显示 ISR 适用于 T1-3 肿瘤，位于肛缘内 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵袭，肿瘤学结果与 LAP 和 APR 可比，生活质量可接受。APR 可用于局部进展期肿瘤。会阴前超低直肠前切除术（APPEAR）1. 患者选择会阴前超低直肠前切除术用于良、恶性直肠肿瘤切除时肛门扩约肌保留，而以往此类患者需要进行传统手术治疗如 APR 或全直肠切除术。最近有病例报告 APPEAR 适合低位、距肛缘 2-5 厘米的直肠癌。2. 手术技术APPEAR 技术首先由 Williams 医师在 2008 年提出，技术中包括腹部和会阴二个部分，该技术能够进入较难进入的提肛肌和 EAS 上缘间的低位直肠。腹部手术与 ISR 的腹部手术一致，可以采用开腹手术或是腹腔镜手术。会阴手术要求患者高位截石位，直肠阴道 / 前列腺平面给予 1/300000 肾上腺素盐溶液处理，会阴中线处阴道 / 阴囊底部与肛缘间皮肤行新月切口。分离肛门外扩约肌和会阴横肌处的皮肤和皮下组织，向上返折。女性患者经阴道后壁和直肠前壁间平面进入会阴体。男性患者经直肠尿道 / 前列腺平面进入，进入时先游离靠近直肠的双侧直肠尿道肌，再采用锐性 / 钝性分离直肠前壁与前列腺，在分离前列腺下侧面与直肠时，因与直肠非常接近，要注意避免损伤神经血管束。继续向头侧分离直至腹部术者所达平面。然后从侧面游离直肠，标本经会阴部取出。直接结肠直肠吻合或是结肠袋建立 GI 连续性，保护回肠造口。3. 早期术后结果无论是早期研究还是后期病例报告，均无患者死亡，主要的术后并发症是会阴切口感染，发生率 15.4%-60%，有些患者会发生结肠 / 回肠肛门袋会阴瘘。早期研究中有 3 例患者出现吻合口狭窄。4. 肿瘤学结果只有二项研究涉及了肿瘤学结果，其中一项研究中只有一半患者是直肠癌，中位 DRM20 毫米，中位 CRM5 毫米，随访 2 年没有局部复发，1 例发生生远处转移。最近一项研究中也未发现复发，但中位随访时间只有 11 个月。5. 功能性结果： QoL只有二项研究涉及了功能性结果。一项早期研究显示回肠造口术关闭后、结直肠吻合的患者中位 Wexner 评分 5，所有患者都可以控制大便，只有 1 例患者存在大便排空失禁，1 例便急。另一项研究中造口术关闭后平均 Wexner 评分 5.5。二篇文章都显示 APPEAR 后患者肛门静息压力和挤压压力正常。只有一项研究涉及 QoL，没有明显的变化。6. 总结与超低位前切除术相比，APPEAR 技术较 ISR 技术能更好地从远端进入直肠进行游离，且不损伤扩约肌。但并发症发生率高，主要是会阴切口感染，但肿瘤学和功能性结果方面的报告较少，需要更多的研究评估这项技术。局部切除技术：经肛内镜显微手术和经肛微创手术1. 患者选择二种方法主要用于局部经肛切除中低位和高位直肠良性肿瘤。文献表明经肛内镜显微手术（TEM）可用于切除良性直肠和直肠外肿块如神经内分泌瘤、直肠后囊肿、肛门阴道隔肿物，还可以修补高位直肠阴道瘘，但罕见适应症治疗的经验有限。TEM 也可用于治疗吻合口狭窄、直肠脱垂、高位外扩约肌瘘和经直肠进行盆腔引流。目前局部切除的适应症已经扩展，包括治愈性治疗早期直肠癌或姑息性治疗，后者主要包括拒绝根治性切除的患者或不是手术合适人选的进展期直肠癌。内镜息肉切除偶尔发现的癌症是局部切除的适应症，特别是无蒂息肉或是特别关注是否边缘为阳性时。经肛微创手术（TAMIS）的应用不仅仅是局部切除，还包括修复直肠尿道瘘、远端直肠游离、直肠异物、最重要的是采用 TAMIS 进行经肛 TME。TAMIS 切除早期直肠癌能让哪些患者获益仍是一个问题，直肠内超声（ERUS）和 / 盆腔 MRI 对于术前分期是必需进行的检查。ERUS 对确定有无肠壁深部侵犯更敏感，而 MRI 对评估直肠系膜淋巴结和 CRM 方面更优。根据图像结果，NCCN 指南明确推荐作为治疗方法选择时，肿瘤应具有如下特征：（1）可活动的、非固定；（2）小于 3 厘米；（3）累及不足 1/3 的肠周缘；（4）没有超过粘膜下层（T1），(5) 中高分化；（6）组织病理学特征为低风险。另一方面局部切除应当避免用于淋巴血管侵犯、神经周围侵犯和具有粘液性成分的高危肿瘤。2. 手术技术TEM 由 Buess 医师 1980 年首先提出，主要用于切除内镜不能切除的无蒂直肠息肉。作者同时发明了手术用直肠镜和工具，便利了这项新的直肠手术技术的应用，而且由于采用双目镜和 3D 进行观察，保证了精准性。装备包括可以固定至手术台的硬直肠镜，二氧化碳加压、抽吸、直肠压力监控装置。直肠镜直径 4 厘米，有 12 厘米和 20 厘米可调长度，应用时必需了解损害在直肠内的位置。直肠镜的可移动面板方便插入长的工具、方便抽吸、与立体镜配合医师能看到增大 6 倍的损害。近期一些医师还喜欢将装置与腹腔镜视频相连接。对于前位损害，患者应俯卧位，对后位损害患者则应截石位。直肠充气应保持在 10-12 mmHg 以确保直肠壁膨胀、肿瘤暴露。采用单极电刀距肿瘤边缘 10-15 毫米开始游离肿瘤。对位于直肠会阴部分的腺瘤，粘膜切除术应小心，避免进入腹腔。对腹膜外腺瘤和所有侵袭性癌，标准治疗应全层切除。中下位直肠环周腺瘤也应行全层切除，然后行尾端吻合。位于侧壁和后壁的侵袭性癌症切除时可切去一些直肠周围脂肪以及 1 或 2 个邻近淋巴结，用于检查有无转移。可以采用 TEM 局部切除低危穿孔，需要满足肿瘤位于后四分之一肠壁、穿孔距离肿瘤 18-20 厘米，或是肿瘤位于前壁或侧壁、穿孔距离肿瘤 15 厘米，肛缘处肿瘤不适合。切除床通常采用 3-0 聚二恶烷酮缝线缝合，如果进入腹腔则必须关闭，而切除床在腹膜返折之下时则可不必缝合。手术标本应标记定位便于边缘的病理评估。TEM 并没有被所有结直肠手术医师接受，主要是装置上花费较多，而且学习曲线陡峭。这些缺点促进手术医师尝试其它经肛手术。TAMIS 出现于 2009 年，采用多通道经肛单固定、联合普通腹腔镜器具，如腹腔镜相机和标准腹腔镜二氧化碳加压，进行腔内和腔外手术。一项综述研究显示共有 8 种 TAMIS 平台用于局部切除直肠肿瘤。无论哪种平台，TAMIS 的原则是一致的，最明显的优势是可固定。3. 早期术后结果文献中几乎没有报道过相关死亡，死亡病例主要与肿瘤转移或是采用 TEM 姑息治疗进展期疾病有关。总的并发症波动于 6%-31%，良恶性肿瘤分布均衡。围手术期并发症包括出血和会阴内穿孔，后者需要开腹手术。术后出血 1%-13%，大多可自然缓解，或需输血处理。需要再次手术处理的患者约 5%。TAMIS 是一个相对较新的技术，其结果主要来源于回顾性研究和病例报告。Albert 等报告 6% 患者病理学上存在显微镜下切缘阳性，6 和 18 个月时复发率 4%。TAMIS 治疗直肠损害的最大多中心研究纳入了 75 例患者（低级别直肠腺瘤 33%，高级别直肠腺瘤 23%，直肠腺癌 43%，类癌 1%），术中并发症 8%，术后合并症 19%，只有 1 例患者需要再次干预。一项关于 TAMIS 切除的综述研究显示损害平均大小 3 厘米，距肛缘平均 7.6 厘米，总的切缘阳性率 4.36%，肿瘤不完整率 4.1%，总的并发症 7.4%。4. 肿瘤学结果T1N0M0 直肠癌治疗目标是将肿瘤学结果最大化，将对 QoL 的长期影响降至最低。传统经肛局部切除 T1 肿瘤的长期肿瘤学结果显示局部复发率高于 29%。而 TEM 的肿瘤学结果仍有争议，有研究显示局部复发率低于 10%，而有些研究证实 TEM 局部复发率虽然较低，但与经肛局部切除没有显著差异，还有研究认为 TEM 治疗 T1 直肠癌的局部复发率可高达 20.5%。Tytherleigh 和 Bach 的研究显示粘膜下侵袭深度是复发主要因素，sm1 复发率很低，sm2-3 复发率与 T2 相似。局部切除 pT1sm1、无淋巴血管侵袭、直径小于 3 厘米肿瘤，复发率小于 5%，局部切除 pT1sm2-3 局部复发率高达 20%，与 T2 相似。除 sm 侵袭深度，肿瘤分化、血管 / 神经周围侵犯、阳性切缘、淋巴细胞浸润、淋巴结转移和肿瘤出芽都是局部复发不良因素。根据 NCCN 指南，T2N0M0 直肠腺癌的标准治疗是 TME，无需辅助治疗，因为此类肿瘤的淋巴结侵犯发生率为 12%-29%。针对 T2 肿瘤，简单局部切除、局部切除后行术后 CRT、术前 CRT 再行局部切除，这些方法都在尝试中。单纯 TEM 对 T2 或侵犯更深直肠癌不适合；局部切除后 CRT 结果让人失望，局部复发率达 45%；新辅助 CRT 降期后再行 TEM 证实比较有前景。Lezoche 的前瞻性研究中纳入了 70 例 T2N0 直肠癌，行 TEM 或 CRT 后腹腔镜根治性切除。TEM 组患者的住院时间、失血、手术持续时间上优于根治性切除组，合并症发生率二组没有显著差别。TEM 和根治性切除术的肿瘤学结果如局部复发、远处复发、总的复发、无病生存可能性，二组无差别。上述结果说明 TEM 对选择性 T2、无淋巴结侵犯或远处转移的患者可接受。Borschitz 的综述研究表明，新辅助 CRT 后局部切除 T2-3 直肠肿瘤，病理学完全缓解 ypT0 局部复发 0%，全身复发 4%；ypT1 肿瘤局部复发 2%，全身复发 7%； ypT2 肿瘤无论是局部还是全身复发皆为 7%；没有病理学反应时，也就是 ypT3，局部复发 21%，全身复发 12%。一项前瞻性研究中纳入了 27 例下位直肠癌患者，在接受了新辅助 CRT 后给予 TEM 治疗，ypT0-2，中位随访 15 个月，局部复发率 15%。淋巴血管侵犯是独立的局部复发不良因素，而肿瘤大小、ypT 状态、T 降期、侧方 / 放射性切缘以及肿瘤退缩程度都无显著影响。一项综述研究比较了 TEM 与根治性手术治疗 T1-2 直肠肿瘤，结论是 TEM 局部复发率更高，但在总死亡率、总生存和远处转移风险上二者没有统计学差异。这项研究中存在偏倚，如低危 T1、高危 T1 和 T2 肿瘤招募无差别。5. 功能性结果由于直肠镜和手术时间延长可以使肛管膨胀，损害肛门扩约肌，导致术后便失禁。已有数据显示接受 TEM 治疗患者的肛门直肠压力降低与操作时间长短直接相关，但并不改变控制能力评分或是其它肛门直肠参数。Cataldo 的前瞻性研究中纳入了 41 例患者，发现 TEM 后未加重排便控制能力，也没有发现术前术后平均便失禁严重程度评分、FIQL 评分、每日排便次数、推迟排便时间能力上有显著差别。最近一项研究发现 TEM 后明显改善 FISI 和 FIQL 评分。患者本身报告术后 QoL 改善，这种改善可能归因于直肠损害和粘液过多产生导致便失禁，损害切除后症状消失。而且较大的直肠肿瘤会持续诱发肛门内扩约肌反射，降低肛门直肠功能。Allaix 等进行了 5 年的功能性结果和 QoL 参数研究，同以往研究一样，压力参数如肛门静息压力、直肠敏感性、最大耐受容积、便失禁限度等，术后 3 个月时下降，术后 12 个月时恢复至术前水平。同术前水平相比，肛门挤压压力没有明显改变，Wexner 便失禁评分和 QoL 评分在术后早期阶段增加，5 年时恢复至术前水平。只有一项研究涉及 TAMIS 切除直肠息肉后的功能性结果，显示短期结果良好，与采用设施辅助的 TEM 手术相比功能性结果没有明显改变。6. 总结TEM 和 TAMIS 都很安全，TEM 应当用于 T1、病理学特征良好的直肠癌，TEM 前新辅助 CRT 仍有争议，TEM 后肛门功能改善，对于 TAMIS 尚无充足的肿瘤学和功能性结果。经肛全直肠系膜切除1. 患者选择经肛全直肠系膜切除（TaTME）主要用于克服腹腔镜 TME 中遇到的技术难题。大多数医师认为骨盆狭窄、内脏肥大或肿瘤较大的患者适合这种技术。TaTME适合中下段直肠癌。综述研究认为 TaTME 的适应症是直肠腺癌，禁忌症包括 T4 肿瘤侵犯阴道或前列腺，术前 CRT 肿瘤无客观反应、肿瘤侵犯 EAS 或提肛肌、BMI 大于 35、复发者、不能耐受气腹者。2. 手术技术TaTME 是一项新技术，允许经肛由远及近的游离直肠，技术支持者认为 TaTME 方便在狭窄或固定的盆腔内进行根治性切除，并能保证远端切缘阴性。多口腹腔镜、小口径腹腔镜或单口腹腔镜可以辅助 TaTME。一些作者认为腹腔部分应当先进行，然后再行经肛部分，而有些人则偏好二部分同时进行。不同类型的平台甚至机器人 TaTME 也有报道。标准技术包括二部分：腹部手术和经肛手术。大多腹部手术采用高位结扎肠系膜下血管、游离左侧结肠和脾曲。粪便经回肠袢造口引出，除非需要永久造口。经肛手术在放置自固定拉钩后探查直肠，肿瘤在肛缘上 3 厘米者，经齿状线电烙切开后行肛间扩约肌切除。全层直肠壁完全切除后，采用荷包缝合直肠，经肛切开肛管前段 4-4.5 厘米，以便经肛平台置入，CO2 加压至 10 -12 mmHg，这个压力也适合余下的切除过程。进入骶前平面，游离直肠系膜，沿无血管骶前平面向头侧切除，与 TME 原则一致。切除向中间、侧面、前面继续，游离直肠周缘，此时应避免直肠缩回，以免侧方切除变得困难。看到腹膜返折后游离乙状结肠，二组协作完成操作。装置和标本经肛移出，乙状结肠切除应靠近血管根部，肠系膜和边缘动脉离断与标本离断同时完成，行近端乙状结肠和远端肛直肠袖吻合。对中低位直肠肿瘤，摆位、自固定牵拉后，平台经肛进入并固定于肛管，直肠粘膜荷包缝合使其远离损害。内镜下横断全直肠壁，再次荷包缝合远端直肠粘膜。直肠系膜游离同上。标本经肛取出，切除结肠，荷包缝合，采用 EEA 33 毫米圆形吻合器行直肠吻合。3. 早期术后结果在唯一的一篇综述中未报告死亡，并发症为 22.7%，主要是感染并发症，如盆腔脓肿和吻合口瘘。另有研究表明术后并发症 26%，吻合口漏 5.3%。4. 肿瘤学结果TaTME 的肿瘤学结果来自非随机回顾性研究。TME 的大体质量让人满意。有研究表明阳性 CRM 10/136 例，大多数研究报告淋巴结获取数量 ≥ 12 个。最近有研究显示完整切除直肠系膜 47 例，接近完全切除 9 例，中位淋巴结 12 个，中位放射性和远端切缘分别为 8 和 10 毫米，5.3%CRM 受累，53 例 R0 切除，中位随访 29 个月中位总生存 96.4%。另有综述表明 TaTME 手术的可重复性，阳性 CRM 边缘结果低于 APR，等于 LAR ，与直肠系膜切除和淋巴结切除术具有可比性。尽管需要更多研究证实上述结果，目前已有结果显示 TaTME 直肠系膜切除完整率明显高于腹腔镜 TME。5. 功能性结果只有一项研究报告了功能性研究，52/56 例患者在回肠造口关闭后，3 例因严重的便失禁而需要结肠造口，其余 49 例患者则无需造口，中位 Wexner 评分 4，14 例患者评分超过 7，13 例报告有排便截断和排空困难。6. 总结TaTME 手术安全且具有可行性，专家共识是当 TaTME 用作治愈性目的时，需要有委员会批准的标准方案可供参考，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师才可执行 TaTME 手术。目前仍需更多研究评估肿瘤学和功能性结果。结语ISR 用于 T1-3、距肛缘 30-35 毫米内、伴或不伴 IAS 侵犯的直肠肿瘤，从技术层面讲是可行的、并发症发生率可接受，与 LAP 和 APR 的肿瘤学结果相似，QoL 可接受，而 APR 则更多用于局部进展期肿瘤。APPEAR 是一项有前景的技术，优势是不损伤扩约肌，但它的并发症明显，因为较少有研究涉及，长期肿瘤学和功能性结果尚不清楚。TEM 和 TAMIS 是 T1 直肠肿瘤的一种治疗方法，根据 NCCN 指南肿瘤需要满足一系列标准。如果病理报告显示粘膜下侵犯为 sm2-3，则应告诉患者局部切除的 pT1sm2-3 肿瘤局部复发率达 20%，应按 T2 肿瘤进行治疗。T2 直肠肿瘤推荐治疗是 TME，无需辅助治疗。尽管仍有争议但可采用术前 CRT 再行 TEM/TAMIS 看起来是有前景的治疗 T1sm2-3 或 T2 肿瘤的方法。TaTMEs 需要有委员会批准的标准方案可供参考时才可应用，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师进行。除了要根据患者肿瘤特点选择正确术式，还应注意筛选无需手术的患者，Habr-Gama 等提出的「观察等待」方法适合新辅助 CRT 后获得完全临床缓解的患者，这种方法的 5 年总生存、生无病生存率高达 100% 和 92%。 转自 丁香园

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，终生发病风险约 7%-8%；阑尾切除术是最常施行的手术，迅速准确的术前诊断仍是临床一大挑战。来自瑞典的 Bhangu 教授等对急性阑尾炎发病机制、诊断和治疗方面的临床研究进展和存在的争议进行更新。该综述发表在 The Lancet 杂志上。流行病学和病因学发达国家急性阑尾炎的发生率约 90-100/10 万人口，死亡率约 0.09-0.24%，低中收入国家的死亡率约 1-4%。20-30 岁为高发年龄，男性多见，存在地域差异。英美国家人口种族资料表明，白人阑尾炎发生率高；少数民族阑尾炎穿孔率高，可能由于医疗条件相对受限。1970-2004 年统计数据表明非穿孔性阑尾炎的发病率降低，尤以女性群体更为明显，但穿孔性阑尾炎发病率保持稳定。此外，妊娠期妇女的发病率降低，尤以妊娠第三个月最明显。阑尾炎病因尚未完全明确。过去认为阑尾腔内阻塞（常见如阑尾结石，淋巴滤泡增生或粪便残留；少数由阑尾或盲肠肿瘤引起）是主要原因。目前的研究提示基因、环境和感染也是重要的诱发因素。阑尾炎家族史阳性患者的发病风险比无家族史的患者高 3 倍。一项针对双胞胎人群的研究表明，基因因素约占阑尾炎病因的 30%。有报道称阑尾炎发生有季节性，尤其夏季高发，与地面臭氧水平（环境污染指标）提高相关。阑尾炎呈现的时空聚集性提示发病与感染因素相关。对切除的炎症性阑尾进行菌群检测，发现有氧和厌氧微生物存在，多为大肠杆菌和粪杆菌属；高通量测序报告多达 15 种不同菌属，其中梭杆菌属的存在与阑尾炎严重程度（如穿孔风险）相关。目前对神经性阑尾炎认识较少，此病在儿童较为常见。支配阑尾的神经纤维过度增殖伴神经肽过度激活，被认为是诱发疼痛的一种机制。29 例患者的病例报告结果示正常阑尾和炎症性阑尾标本中存在神经原性（指组织和器官的自动性来源于神经细胞或神经性因素，为肌原性的对应用语），在理论上提供了正常阑尾切除术后症状得到改善的解释，但缺乏相关证据。流行病学研究显示阑尾切除术后，溃疡性结肠炎发病风险降低，克罗恩病的发病风险轻度提高；重度艰难梭菌肠炎的发病风险提高，此类患者需行结肠切除术。阑尾切除术与炎症性肠病相关的具体原因尚不明确，可能与免疫机制和肠道微生物有关。急性阑尾炎的分类目前广泛采用根据患者病情严重程度，结合术前评估和术后病理学的分类方法，见表 1。表 1. 急性阑尾炎分类图 1 为各种类型阑尾炎的术中图。图 1. 阑尾炎大体外观分类（A）正常阑尾（B）单纯炎症性阑尾炎（C）复杂阑尾炎伴穿孔和脓液渗出当前一种尚有争议的分类方法：根据急性阑尾炎进展的不同结局，分为单纯性（非穿孔性）和复杂性（坏疽或穿孔性）阑尾炎。单纯炎症性阑尾炎无坏疽或坏死，未进展成穿孔，表现为蜂窝织炎性（脓液生成）或炎症进展性（无坏疽或穿孔），可自发缓解，或单用抗生素治疗，或手术治疗。复杂性阑尾炎则快速进展为坏疽、穿孔。据此分类方法，可将患者分层并制定相应治疗方案，包括手术时机、试行保守治疗、术后抗生素应用等。急性阑尾炎的诊断1. 生物标志物炎症标志物如 WBC、CRP 或 PCT（降钙素原）等，有助于儿童、育龄期女性、老人等特殊群体的诊断。遗憾的是，目前尚无特异性和敏感性均高的标志物。近年新提出的胆红素等标志物，敏感性较低，未能应用于临床。2. 诊断路线或危险评分目前常用的危险评分是 Alvarado 评分和 AIR（appendicitis inflammatory response 阑尾炎炎症）评分，将阑尾炎患者分别归类为低、中、高危（图 2），并据此进一步指导诊治（图 3）。临床应用表明 Alvarado 评分敏感性高，但特异性较低；AIR 评分一定程度上比 Alvarado 评分准确性更高。图 2. 疑有急性阑尾炎的临床危险评分图 3 急性阑尾炎临床诊治流程图3. 超声、CT、MRI超声诊断阑尾炎的敏感性为 86%，特异性为 81%。一线应用多用于儿童，肌肉组织薄，腹部脂肪少，可避免接触射线。对于青少年和成年阑尾炎患者，CT 是最广泛应用的影像学方法。一项纳入 891 例患者的 RCT 研究对比了低剂量 CT 和标准剂量 CT 检查后的正常阑尾切除率，分别为 3.5% 和 3.1%。在美国，86% 的患者行 CT，敏感性为 92.3%，可使正常阑尾切除率降低到 6%。建议老年患者行术前 CT 以排除恶性肿瘤，降低误诊可能。MRI 诊断急性阑尾炎的准确性尚无相关数据。相比超声，MRI 在诊断穿孔性阑尾炎的准确性并未明显提高。4. 育龄期女性患者的诊断对于育龄期女性患者，需通过尿液妊娠试验排除可能的异位妊娠，经阴道超声排除卵巢病变。若诊断困难，请妇产科医生行全面妇科检查。单中心的 RCT 研究表明，对疑有阑尾炎的育龄期女性患者早期行腹腔镜探查能够提高诊断率，早日离院。5. 单纯性、复杂性阑尾炎的鉴别诊断CT 和 MRI 不能区分穿孔、非穿孔性阑尾炎。若影像学检查发现阑尾结石，需警惕抗生素治疗失败和阑尾炎复发的风险提高。常采用年龄＜60 岁，WBC＜12×109/L，CRP＜60 g/L 作为抗生素治疗成功的三项指标。治疗方案1. 保守治疗单纯性阑尾炎患者可能自发缓解，但尚不建议将单纯积极观测作为临床治疗方案。单用抗生素治疗单纯性阑尾炎尚存在争议。一篇基于 36 个 RCT 研究的 meta 分析比较了抗生素和阑尾切除术治疗单纯性阑尾炎的结局，表明单用抗生素可治疗单纯性阑尾炎，但失败率约 25-30%，此类患者 1 年后仍需再入院接受手术。另一个 RCT 研究提示单用抗生素治疗儿童单纯性阑尾炎有效。Bhangu 教授等认为目前的 RCT 研究中存在诸多方法学问题，包括诊断标准不同、患者纳入标准不严格、结局指标选择不当、随访时间不长等，且研究中未能结合影像学方法。最新的来自北欧（芬兰）的一个 RCT 研究（未纳入当前 meta 分析）结合 CT 以确诊阑尾炎，其结果示单用抗生素治疗的 1 年失败率约 27%，与先前研究结果接近。抗生素选择需盖肠道需氧和厌氧菌群，并结合当地的耐药情况。在临床研究中，通常采用静脉内注射抗生素 1-3 天，完全口服抗生素试验尚未开展。目前推荐静脉内抗生素治疗至少 1 天，同时积极监测，因为约 5-23% 的患者可能需紧急行阑尾切除术。随后继续口服抗生素 7-10 天。2.阑尾周围脓肿对于阑尾炎患者，若触及肿块应高度怀疑腹腔或盆腔脓肿形成，发生率约 3.8%。入院延迟是阑尾穿孔和脓肿形成的危险因素，但由于严重程度不同，少数患者尽管及时入院接受治疗仍有脓肿形成。一篇 meta 分析结果推荐对于病情较轻的阑尾周围脓肿患者，采用抗生素及必要时经皮脓肿引流的保守治疗方案，复发率约 7.4%，立即手术可能提高回盲部切除的风险。对保守治疗的阑尾脓肿患者采用结肠镜、CT 进行随访，约 1.2% 随后发现结肠恶性肿瘤。因此对于 40 岁以上保守治疗的阑尾脓肿患者，存在可疑症状或相关实验室检查、影像学表现异常时，应怀疑恶性肿瘤。单纯性阑尾炎经首次抗生素成功治疗后隐匿性阑尾恶性肿瘤的发病率未知。2. 手术治疗（1）手术时机的选择急性阑尾炎手术时机与患者预后的相关性一直备受争议。一篇基于 11 个非随机研究共纳入 8858 个患者的 meta 分析表明，病情稳定的患者在院内延长 12-24 h 并未增加穿孔风险（OR = 0.97）。因此，对于症状体征不典型的患者，适当延长观察时间，反复评估，可提高诊断准确性，不增加穿孔风险，可改善急诊手术的工作效率。此类患者也可早期行腹腔镜探查，提高诊断率，早期离院。（2）腹腔镜阑尾切除术的应用腹腔镜下阑尾切除术可减轻手术疼痛，缩短住院日，短期效果良好，患者满意度高，尤其适用于儿童和肥胖患者。研究表明腹腔镜阑尾切除术和开放手术患者的长期预后并无显著差异。但对于妊娠期阑尾炎，一篇共纳入 3 415 例患者的 meta 分析结果表明，腹腔镜手术比传统开放手术的流产率高（127 例流产，RR = 1.91）。目前以开放性阑尾切除术作为妊娠期阑尾炎的标准治疗方案。（3）新手术技巧经脐 Glove port 单孔腹腔镜手术（如开篇视频 1、2 所示）因成本低，术后效果满意，切口美观而应用于临床。一篇基于单孔腹腔镜和传统腹腔镜对比的 RCT 研究的 meta 分析结果示，两者效果无明显差异。经自然腔道内镜手术（NOTES）的应用存在争议，操作复杂，手术时间长且费用高，尚缺乏临床结果改善的相关数据。（4）术前、术后抗生素的应用一旦安排手术即可立刻开始预防性应用抗生素，多选用抗革兰阴性菌的广谱抗生素，可静脉滴注甲硝唑。若怀疑有穿孔或其他复杂情况，应足量应用哌拉西林或他唑巴坦。一篇纳入 11 个 RCT 研究共 2 191 例患者的 meta 分析结果表明术前任一种抗生素的应用都能显著降低切口感染率。尚不推荐单纯性阑尾炎术后常规用抗生素。对于穿孔性阑尾炎，推荐术后静脉内应用抗生素 3-5 日。观察性研究结果示术后抗生素应用持续 3 日和 5 日效果接近。根据床旁指标（24 h 核心体温<38°c、连续两餐进食均可耐受、能够独立移动、仅需口服镇痛）决定抗生素使用的持续时间已证明在儿童患者中可行。此外，对于穿孔性阑尾炎的患者，应告知有术后脓肿形成的风险。< p="">临床结局对切除阑尾标本行病理组织检查发现 1% 的患者诊断为阑尾肿瘤，以阑尾神经内分泌瘤（阑尾类癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常见。CT 和诊断性腹腔镜的应用降低了正常阑尾切除率，（美国 6%，瑞士 6.1%，英国 20.6%，中国 9-27.3%）。术后并发症发生率约 8.2-31.4%，切口感染率约 3.3–10.3%，盆腔脓肿的发生率约 9.4%。综上所述，急性阑尾炎发病机制尚未完全阐明，缺乏有效甄别病情严重程度的生物标记物和影像学特点，因此快速准确的术前诊断仍是临床工作的挑战。CT 的普及、抗生素的应用及正常阑尾切除是影响临床诊治差异的因素。未来临床研究方向是逐步标准化急性阑尾炎的治疗，形成最佳诊疗决策。 转载于 丁香园

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。该指南建议用 DKD（diabetic kidney disease）取代 DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用 ACR。尿白蛋白排泄异常的定义见表 1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在 3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如 24h 内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断。然而，尿白蛋白对诊断 2 型糖尿病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。长期观察结果发现，微量白蛋白尿的患者在 10 年中仅有 30%-45% 转变为大量白蛋白尿，有 30% 转变为尿白蛋白阴性，该现象在 2 型糖尿病患者中更为显著。因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。2. 糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被 NKF/KDOQI 指南作为 2 型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。2007 年 NKF 指南荟萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为 67%-100%，阴性预测值为 20%-84%，灵敏度为 26%-85%，特异度为 13%-100%；在微量白蛋白尿者中，阳性预测值为 45% 左右，但阴性预测值接近 100%，灵敏度为 100%，特异度为 46%-62%。Meta 分析结果表明糖尿病视网膜病变预测 2 型糖尿病肾病的灵敏度为 0.65（95%CI：0.62-0.68），特异度为 0.75（95%CI：0.73-0.78），阳性预测值为 0.72（95%CI：0.68-0.75），阴性预测值为 0.69（95%CI：0.67-0.72），提示糖尿病视网膜病变是 2 型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。近来，发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转化生长因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白 G（IgG）、转铁蛋白（TRF）、细胞外基质（ECM）、肾损伤分子 1（Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中筛选到 22 个上调、24 个下调的蛋白质或多肽，并建立诊断决策树模型，盲法验证模型的敏感性 90.9%，特异性 89.3%。上述检测方法被认为比微量白蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病，可能作为糖尿病肾病早期诊断的工具，但其可靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实，目前尚未作为诊断依据。（二）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是 GFR，根据 GFR 和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病（CKD）的分期（表 2）。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在 GFR 下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，GFR 可作为糖尿病肾病的诊断依据之一。GFR 的评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法（如同位素稀释质谱法）和内源性标志物估算法。后者更经济实用，更适合于临床应用。估算 GFR 最常用的指标是血清肌酐，基于血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有 CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食修正公式（MDRD），2009 年又提出了 CKD-EPI 公式，被认为比 CG 公式和 MDRD 公式能更准确地估算 2 型糖尿病患者的 GFR，但存在争议。本共识推荐使用 2006 年我国预估肾小球滤过率（eGFR）协作组制定的适用于中国人的改良 MDRD 公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=175×血清肌酐（SCr）-1.234 ×年龄 -0.179（如果是女性×0.79）。血清肌本酐在估算 GFR 中存在灵敏度不足，受个体肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰等局限性。近年来，胱抑素 C（Cys C）被认为在预测 2 型糖尿病肾病进展为 ESRD 的作用上比血清肌酐更好，CysC 是由有核细胞以恒速产生的，可自由滤过，被肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解，但不会被肾小管上皮细胞分泌，可更准确地反映肾功能，但其检测的准确性尚未得到保障。一些学者提出了基于 Cys C 的 eGFR 计算公式和 CKD 分期。目前有研究提出，联合使用血清肌酐与 CysC 公式比单独使用基于其中一项指标的公式更好。由于尿白蛋白和 GFR 对糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：（1）所有 2 型糖尿病患者应从确诊时和 1 型糖尿病患者病程超过 5 年时每年检查 1 次以评估 UAE/AER。（2）所有成人糖尿病患者，不管 UAE/AER 如何，每年应至少检查 1 次血清肌酐，并用血清肌酐估计 GFR。如果有 CKD，需进行分期。（三）糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会（NKF）肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南标准（2007 年）和英国国民医疗服务（NHS）标准（2010 年）。我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用表 3 诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于 1 型及 2 型糖尿病）：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其 CKD 是由其他原因引起的：（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR 较低或迅速下降；（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现；（6）其他系统性疾病的症状或体征；（7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后 2-3 个月内肾小球滤过率下降超过 30%。根据 NKF-K/DOQI 指南、NHS 等标准，强调白蛋白尿是 2 型糖尿病肾脏病变诊断的必要依据，但不能涵盖正常白蛋白尿的糖尿病肾病，忽略了 GFR 的诊断价值。考虑到 ADA 指南建议每年检测 CKD，本共识提出糖尿病视网膜病变并 CKD 任何一期的诊断标准，避免遗漏那些白蛋白尿正常但 eGFR 下降的糖尿病肾病。（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987 年 Mogensen 建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将 1 型糖尿病患者的糖尿病肾病分为 5 期。Ⅰ期：急性肾小球高滤过期，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR 升高，伴或不伴肾体积增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE 正常（<20μg/min 或 <30mg/24h）（如休息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期（UAE 20-200μg/min 或 30-300 mg/24h），以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜（GBM）增厚及系膜进一步增宽；Ⅳ期：临床（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。2 型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010 年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在 1 型和 2 型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管 / 肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为 4 级：Ⅰ级：GBM 增厚；Ⅱa 级：轻度系膜增生；Ⅱb 级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W 结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段。第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。（一）生活方式指导改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。近期研究证明控制多种危险因素（降糖、降脂、降压并注意生活干预后）糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。1. 医学营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。高蛋白摄入（超过总热量 20%）与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的 15%，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在 0.8-1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在 0.6-0.8 g。有随机对照试验的 meta 分析表明，低蛋白饮食治疗对蛋白尿的控制有益，但对 GFR 或内生肌酐清除率（Ccr）的改善无显著作用。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。有研究表明，ARB/ACEI 类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害，因此应限制钠盐摄入，每日摄入量控制在 2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。尚无明确证据表明富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。与执业营养师一起完成营养控制目标，可改善糖尿病肾病患者的预后。2. 运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。糖尿病控制和并发症防治试验（DCCT）的回顾分析却表明运动对 1 型糖尿病微血管病变的预后无改善作用，但无证据表明运动带来危害，故仍建议 1 型糖尿病患者运动。FinnDiane 研究结果显示，低频率低强度体育锻炼的 1 型糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例更高。因此糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。患者每周应至少进行 150 min 以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值的 50%-70%），每周至少运动 3 d，每周至少安排 2 次对抗性训练。不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症，也可因过度耗能诱发低血糖，因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化，建议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。对于进展至 ESRD 的糖尿病肾病患者，每周 2-3 次以上的有氧运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量，但证据大多来自小样本试验。3. 戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。（二）控制血糖DCCT 及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究（EDIC）、英国 2 型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美国退伍军人合作研究（VAC）分别验证了在 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。1. 血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过 7%。对中老年患者，HbA1c 控制目标适当放宽至不超过 7%-9%。由于 CKD 患者的红细胞寿命缩短，HbA1c 可能被低估。在 CKD 4-5 期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。2. 抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α- 糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽 1（GLP-1）类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在 GFR 低于 60 ml·min·-1·1.73 m-2 时需酌情减量或停药（图 1）。（1）双胍类：目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。UKPDS 研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 时停用。肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化，每年至少检查一次肾功能。（2）磺脲类：第一代磺脲类药物（如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲）的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于 CKD 患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物可在 CKD 患者体内积聚，可能引起严重的低血糖反应，且持续时间可超过 24 h。因而格列本脲仅可用于 CKD 1-2 期的患者；格列美脲用于 CKD 3-4 期的患者时，应从小剂量开始用药，即起始剂量为每日 1mg；由于还未积累关于透析患者的用药经验，在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅 5% 由肾脏排泄，受肾功能影响较小。因而格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于 CKD 1-3 期患者无需调整剂量。（3）格列奈类：格列奈类药物是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等，均较罕见。格列奈类的主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅<8% 经肾排泄。瑞格列奈Ⅰ期临床试验表明，使用瑞格列奈 7 d 后，肾功能正常患者与不同程度的 CKD 患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在 CKD 患者体内无蓄积。一项入选 281 例伴或不伴肾功能不全 2 型糖尿病患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者（正常、轻、中、重、极重肾功能损伤）低血糖发生率均低于 2%，且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。因此瑞格列奈应用于 CKD 3、4 期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。在 Ccr 15-50 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病患者中，那格列奈的生物利用度和半衰期与健康人相比其差别未达到具有临床意义的程度，但随着肾功能的下降，那格列奈的活性代谢产物水平增加。有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量，但 ADA 仍建议 CKD4 期应从小剂量每次餐前 60 mg 开始。（4）噻唑烷二酮类：该类药物的常见不良反应是液体潴留，因而对于重度心衰患者应慎用。使用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加，需慎用于潜在骨疾病的患者（如肾性骨营养不良），尤其是绝经后女性；其他不良反应包括肝酶升高、体重增加等。该类药物不刺激内源性胰岛素分泌，单独使用低血糖风险低（1%-2%）。该类药物主要代表为吡格列酮和罗格列酮。由于其经过肝脏代谢，吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量；罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用已限制其使用（图 1）（5）α- 糖苷酶抑制剂：α- 糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将 HbA1c 降低 0.5%-0.8%，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不增加体重且有减轻体重的趋势。该类药物口服后被胃肠道吸收不到 1%，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。随肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，Ccr 低于 25 ml·min-1·1.73 m-2 者禁用。伏格列波糖仅微量被吸收，分布于肠黏膜和肾脏，可用于 CKD 1-3 期患者，慎用于 CKD4-5 期患者，不必调整剂量。（6）GLP-1：GLP-1 半衰期短，GLP-1 类似物的半衰期延长，其代表药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽经肾排泄，GFR 低于 45ml·min-1·1.73m-2 时，其清除率下降 36%，GFR 低于 30ml·min-1·1.73m-2 时，其清除率下降 64% 且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此艾塞那肽不推荐用于 CKD 4-5 期的患者。利拉鲁肽也仅可用于 CKD1-2 期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于包括 ESRD 患者在内的重度肾功能损害患者。（7）DPP-4 抑制剂： DPP-4 是 GLP-1 降解酶，DDP-4 抑制剂通过减少 GLP-1 在体内的降解，增加体内 GLP-1 的水平。这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。DPP-4 抑制剂降低 HbA1c 弱于其他胰岛素促泌剂。目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于 GFR>50 ml·min-1·1.73 m-2 的 CKD 患者时无需调整剂量，当 GFR 在 30-50 ml·min-1·1.73 m-2 时减量至 50 mg 每日 1 次，GFR< 30 ml·min-1·1.73 m-2 或透析的患者可减量至每日 25mg，但相关的临床经验尚不丰富。沙格列汀和维格列汀可用于 CKD 1-2 期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于 3-5 期患者，仅有利格列汀在 CKD 4-5 期时无需减量。（8）胰岛素：胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于 1 型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药禁忌的 2 型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。不良反应主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故 CKD 3 期以上的患者胰岛素用量需减少。（三）控制血压血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在 2 型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过 140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，其肾功能下降速度为每年 13.5%，而收缩压<140 mmHg 者每年肾功能下降的速度是 1%。UKPDS 研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降 20%-30%。1. 血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为 140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80 mmHg。2. 降压药物的选择：ACEI 或 ARB 在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI 或 ARB 降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。ACEI 及 ARB 应用于糖尿病肾病的一级预防治疗存在争议。一项临床试验研究将伴有高血压的 2 型 DM 患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组，发现群多普利组及群多普利 + 维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的出现明显延迟，提示 ARB 对 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生可能具有一级预防作用。糖尿病视网膜坎地沙坦临床试验 - 肾脏研究（DIRECT-Renal）和肾素 - 血管紧张素系统研究（RASS）的结果却表明 ACEI 或 ARB 改善微量白蛋白尿、保护肾脏的作用并不明显。因此，本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防。（1）ACEI：ACEI 主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能对胎儿有害（新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头颅发育不全等）。培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除，中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量，起始剂量 2mg/d，最大剂量不超过 8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响，重度肾功能不全患者需减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量，且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的肾功能不全患者中半衰期可达 40 h 以上，可在体内发生蓄积，蓄积的原药可在透析中去除。（2）ARB：ARB 通过双重方式降低血压：其一是阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管紧张素Ⅱ1 型受体（AT1R）结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使 AngⅡ与 AT2R 结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神经活性。氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不足，应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。（3）CCB：非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫? 和维拉帕米能够减少蛋白尿；二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量，改善 Ccr 和 GFR；可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防肾脏肥大。国际拜新同抗高血压干预研究（INSIGHT）证明，与利尿剂相比，硝苯地平胃肠控释系统能显著提高肾小球滤过率，保护肾功能。一般认为，CCB 延缓高血压患者的肾功能进展的机制，主要是通过降低血压减轻了体循环对肾小球内压力的传导，从而改善肾小球内高滤过、高灌注状态。在肾功能受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂量，尤其适用于合并冠心病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在 ACEI 或 ARB 使用禁忌的患者。CCB 是治疗 CKD 合并高血压最常用的选择之一，但若尿蛋白持续增多，需加用 ACEI 或 ARB 药物才能达到保护肾功能的作用。有临床研究表明，二氢吡啶类 CCB 氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合，非二氢吡啶 CCB 类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾病进程方面明显优于 ACEI 及β受体阻滞剂，且不受血压控制的影响。（4）利尿剂：60%-90% 糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。GUARD 临床研究表明 ACEI 与氢氯噻嗪联合用药在降低患者尿蛋白水平方面优于 ACEI 与 CCB 组合。对收缩期高血压患者应用联合治疗以预防心血管事件（ACCOMPLISH）临床研究的结果却表明，在糖尿病高血压高危患者中，ACEI 与氢氯噻嗪联合用药对减缓患者肾小球滤过率下降的作用不及 ACEI 与 CCB 组合。虽然噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药是否强于 CCB 存在争议，多数糖尿病肾病合并高血压的患者，尤其血压高于 130/80mmHg 者需要一种以上药物控制血压，故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄，造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌，在无尿或肾功能损害患者的效果差，大剂量使用易导致药物蓄积，增加毒性，故其慎用于该类患者，应从小剂量每日 25 mg 开始。（5）β受体阻滞剂：尽管 ACEI 在降低糖尿病患者蛋白尿方面较β受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。UKPDS 研究亦认为 ACEI 与β受体阻滞剂在降低 2 型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值相当。β受体阻滞剂可作为降压治疗的联合用药。第一类为非选择性β受体阻滞剂，主要代表药物是普萘洛尔，目前已较少使用。第二类主要作用于β1 受体，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔主要经肝脏代谢，5% 以原型经肾排泄，用于肾功能损害者剂量无需调整。比索洛尔 50% 通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排出，剩余 50% 以原形药的形式从肾脏排出，轻中度肾功能不全患者剂量不需调整，当 GFR<20 ml·min-1·1.73 m-2 时每日剂量不超过 10 mg，肾透析患者使用经验较少。第三类主要作用于β和α1 受体，代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔 55%-60% 的原形药物和代谢产物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，应慎用于肾功能不全者。（6）其他肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻断剂：ACEI 或 ARB 类药物可以降低患者血浆醛固酮水平，但有研究发现有 40% 服用上述药物的患者其血浆醛固酮水平并未下降，反而升高到了其治疗前的浓度水平，称之为“醛固酮逃避”现象，这可能与肾病进展过程有关，具体机制尚不明确。早期一些短期临床研究表明，ACEI/ARB 与醛固酮受体拮抗剂（MRA）联合治疗在降低 1 型 DN 患者尿白蛋白水平方面的益处，但是需要更多临床研究证实。赖诺普利联合螺内酯组与赖诺普利 + 安慰剂组患者相比，其尿白蛋白水平明显降低。因螺内酯可使血钾升高的风险增高，应用时需监测血钾。抑制糖尿病肾病患者体内的肾素活性，可显著降低其血压和蛋白尿水平。2 型糖尿病患者中，肾素抑制剂阿利吉仑联合氯沙坦与单用氯沙坦相比，尿蛋白更低。然而，近期一项在 2 型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与 ACEI/ARB 的联合应用所导致的严重不良事件所终止，不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等。因此 FDA 仍将阿利吉仑禁用于已使用 ACEI/ARB 的糖尿病患者。（7）联合用药：糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在 ACEI/ARB 的基础上选择其他降压药物联合使用。一些早期小型临床研究结果表明，ACEI 联合 ARB 在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压。然而，较新的研究表明 ACEI 与 ARB 联合治疗疗效并不优于单药治疗，联合 ARB 及 ACEI 后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD 发生及死亡率方面并无明显差异。本共识不推荐联合使用 ACEI 和 ARB。如果已在联合使用 ACEI 和 ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。（四）纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的 LDL 受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此，积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。1. 血脂控制目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血 LDL-C>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200mg/dl）。治疗目标：LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下（并发冠心病将至 1.86 mmol/L 以下），TG 降至 1.5 mmol/L 以下。2. 降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以 TG 升高为主时可首选贝特类降脂药。2 型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗。尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的（ACCORD 已经证明是安全的），但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。有以下特殊情况者慎用，包括老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等，并严密监测和随访，一旦发现异常，及时停药。他汀类和依折麦布联用：单用他汀类调脂药治疗后 LDL-C 仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱，且安全性好。（1）三羟基三甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）：抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即 HMG-CoA 还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面 LDL 受体的表达，因而使细胞 LDL-C 受体数目增多及活性增强，加速了循环极低密度脂蛋白（VLDL）残粒或中间密度脂蛋白（IDL）和 LDL-C 的清除。轻至中度肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量，但在重度肾功能不全（如 Ccr<30 ml/min）时需减量或禁用。肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低 LDL-C 的效果，故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量，同时，由于阿托伐他汀与血浆蛋白的广泛结合，血液透析并不能显著提高其清除率，但目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验，故仍需谨慎用药。（2）胆汁酸螯合剂：包括考来烯胺、考来替泊，主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻断胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，能降低血总胆固醇（TC）及 LDL-C 水平，但对 TG 无降低作用。胆汁酸螯合剂在此肠道内不吸收，不参与肾脏代谢。（3）烟酸：烟酸的降脂作用机制尚不明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中 VLDL 合成和分泌有关，此外，烟酸还具有促进脂蛋白酶的活性，加速脂蛋白中 TG 的水解的作用，因而其降低 TG 的作用明显。但烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应该定期监测血糖水平。烟酸和阿昔莫司在肾功能减退患者中应用证据有限，应谨慎或减量使用。（4）苯氧芳酸类：能增强脂蛋白酯酶的活性，加速 VLDL 分解代谢，并能抑制肝脏中 VLDL 的合成与分泌，可降低 TG 22%-43%、TC 6%-15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用。有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血清肌酐和同源半胱氨酸（Hcy）水平。肾功能减退的糖尿病患者应根据其 GFR 水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物，并在严重的肾功能不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析，且当 GFR<50 ml·min-1·1.73 m-2 时禁用。当患者的 GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 时应将吉非贝齐的用量减至 600 mg/d，当 GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2 时禁用吉非贝齐。（5）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。（五）肾脏替代治疗GFR 低于 15 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。（六）其他治疗药物应用、研制及展望1.微循环扩张剂：（1）胰激肽原酶肠溶片（怡开）：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）羟苯磺酸钙（导升明）可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基 - 威氏综合征），严重肾功能不全需透析的患者应减量。2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）及中成药（如复方血栓通胶囊、金水宝等）对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗 AGE 药物 Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。 转自 丁香园

2015年9月24日，济南市中心医院胃肠外科收住了一位超级肥胖的男性患者，重度肥胖已经造成了他生活上的极度不便，合并多种疾病，经胃肠外科孙少川教授团队治疗已顺利出院。 患者由于重度肥胖造成生活上的极度不便，甚至走路都成了问题，睡觉也无法平躺。而且该患者合并了高血压、高血脂、脂肪肝、睡眠呼吸暂停、痛风等一系列疾病，日益增加的体重困扰着患者和他的家人。直到他打听到济南市中心医院可以实施减重手术时，慕名来院找孙主任就诊。 该患者入院后，孙少川教授医疗团队一切从患者的实际出发，与麻醉科主治医师王芹、内分泌科主任医师王淑芳、耳鼻喉科主任医师王俊环、ICU副主任医师王少琴、手术室士长王朝阳、舒玲护、护师乔晓俊等进行了多学科讨论，制定了完备的手术方案，从患者的接送、麻醉、手术过程、复苏、转运等过程进行了深入的探讨。胃肠外科护士长齐加芹、护师刘鲁琳专门为患者定制了超大号病号服，并配备了超大号的病床。由于该病人体重太重，经过协调病人在济南市中心医院保健查体中心完成了体重的准确测量：体重为225.2kg，体质指数（BMI）为68。 9月29日，孙少川教授医疗团队为患者实施手术，手术方式为腹腔镜袖状胃切除术。术中的麻醉以及超厚的腹壁给手术带来巨大挑战，平时只需2个小时的手术足足进行了4个小时。经过个专业团队的密切配合，手术成功，术后患者顺利拔管，并于10月5号顺利出院。 目前，该患者是山东省内完成的最重的一例，该患者手术的成功，不仅体现了济南市中心医院胃肠外科孙少川教授的专业团队具备了坚实的手术核心技术，而且体现了护理个案管理师、专业的麻醉师、手术室、以及各科室之间配合的完美。填补了我省在该领域的空白。 随着济南市中心医院胃肠外科减重糖尿病外科专业的不断发展，越来越多的肥胖糖尿病患者慕名前来手术并获得非常好的疗效。回首这几年减重与糖尿病外科的发展，我们看到以孙少川主任为首的团队付出了艰苦的努力，从2010年开始，孙主任就开始外出学习、考察并完成了动物实验，经过长时间的知识、技术储备，济南市中心医院于2013年正式成立了山东省内首家“减重与糖尿病外科”门诊，接着2014年7月，我们正式通过了国际代谢手术卓越联盟（International Excellence Federation for Bariatric & MetabolicSurgery 简称IEF）的审核，成为IEF的正式成员。目前IEF成员包括北京协和医院、北京301医院等大陆16家医院以及台湾、香港、新加坡等多国的知名医院。IEF让世界各地之间的外科医生彼此能够分享手术知识和专业技能。在我们的不断努力下，我们的工作也得到了同行的认可，2015年孙主任入选中国医师协会减重与糖尿病外科分会全国委员，姜永胜副主任医师入选中国医师协会减重与糖尿病外科分会青年委员。这些成就的取得离不开孙主任团队的努力，更离不开各兄弟专业团队和医院领导的支持。

我国是胃癌高发国，全世界有一半以上的新发胃癌在中国，相比韩国和日本我们的早期胃癌的比率非常低，大部分病人发现时已中晚期，治疗效果大打折扣； 韩国日本也属于胃癌高发国，但是他们的治愈率却比我国高的多，是因为国外医生手术做得比中国医生好吗？并不是，而是因为韩国、日本胃癌筛查得当，胃镜检查较为普及，新发现的胃癌有很多都是早期胃癌，因此总体胃癌的治愈高、死亡率低。 且目前尚无筛查胃癌简便、有效的诊断方法进行全体人群普查。内镜检查等诊断方法用于胃癌普查需消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、低胃癌发病风险的患者难以接受，即使日本、韩国等胃癌发病率较高的发达国家亦无法对全体人群进行胃癌普查。因此，需要针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。 哪些人更应该做筛查？ 胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低。多数亚洲国家设定40～45岁为胃癌筛查的起始临界年龄，在胃癌高发地区，如日本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁。 我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约半数患者可无报警症状（消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等），45岁以下患者发生报警症状的比例更低，因此不应因无报警症状而排除筛查对象。约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属的胃癌发病率较无胃癌家族史者高4倍。 根据我国国情和胃癌流行病学，符合第1条+第2～6条中任一条者应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象： 1）年龄40岁以上，男女不限；2）胃癌高发地区人群；如西北地区（青海、宁夏、甘肃），东北（辽宁、吉林、黑龙江）和东南沿海地区的江苏、上海、福建、浙江等。3）幽门螺杆菌感染者；4）“老胃病”：既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；5）家族史：胃癌患者一级亲属；6）长期高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等饮食习惯 下图是中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会拟定的胃癌早期发现的筛查建议图注：PG：血清胃蛋白酶原检测PGⅠ浓度和（或）PGⅠ/PGⅡ比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用。根据血清PG检测和Hp抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。 G-17：胃泌素17检测血清G-17检测可反映胃窦部黏膜萎缩情况。血清G-17水平取决于胃内酸度和胃窦部G细胞数量。因此，高胃酸以及胃窦部萎缩患者的空腹血清G-17浓度较低。与血清PG检测相结合，血清G-17浓度检测可诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎。因此，建议联合检测血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗体，以增加评估胃黏膜萎缩范围和程度的准确性。 上消化道钡餐检查日本自1960年起应用X线钡餐检查行胃癌筛查。最初检查应用8组小X线片，如有异常再行更详细的11组X线片检查。如X线钡餐检查发现可疑病变如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等则行进一步内镜检查。然而，随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代X线钡餐检查，成为最常用的胃癌检查手段。在我国，结合医院实际情况，可酌情考虑使用上消化道X线钡餐检查进行胃癌筛查。 内镜筛查内镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。然而内镜检查依赖设备和内镜医师资源，且内镜检查费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受程度较差，即使对于日本等发达国家而言，尚未采用内镜行大规模胃癌筛查。因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的诊断策略 参考资料中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年,长沙）[J].中华消化杂志,2014,34(7):433-448.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2014.07.001. 内容转自 医学界消化频道

内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）已经被广泛接受并应用于治疗不伴淋巴结转移的早期胃癌。在日本，得益于在全国范围开展内的筛查项目和内镜知识、技术的进步，早期胃癌在胃癌中的检出比例越来越大。如果肿瘤具备等同的治疗效果，内镜治疗被认为更优于开腹及腹腔镜手术。来源：日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会翻译：龚伟 黄思霖译者单位：南方医科大学南方医院消化内科为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。 该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。适应症 基本观点 早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。（证据水平 Ⅳa，推荐等级 B） 目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。 但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。 一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。 虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。 由于目前尚缺乏关于ESD预后的足够的证据，符合扩大适应症的病变的标准治疗方式仍然是外科手术，这一类患者的前瞻性研究还在进行。 总之，胃癌内镜治疗需要取得患者的知情同意。 符合适应症的病变 内镜下治疗绝对适应症包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。扩大适应症包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应症。这些病变出现淋巴结转移的风险较低，归属扩大适应症应当是合理的。符合适应症且已经接受ESD的病变，若在原位复发黏膜内癌，可按扩大适应症处理。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 超出适应症的病变 这类病变术前诊断的详细信息是不可靠的，特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变，术前诊断的精确程度是不满意的。因此，治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1）术前诊断 胃癌EMR/ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。 确定符合内镜下治疗适应症的信息 为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 首先，组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测，但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。 已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的，但是，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。 要确定是否伴有溃疡，则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。在组织病理学中，溃疡的定义是黏膜缺失深达至少 UL-II（深达黏膜肌层以下）。在术前内镜检查中，活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外，愈合期或瘢痕期的溃疡，伴随黏膜皱襞集中于一个点，也可以诊断为溃疡。 早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定，推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度，超声内镜可能有效。 确定外科切除边缘的信息 通常，白光内镜联合色素染色被用于确定外科切除的范围。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 通常，白光内镜联合靛胭脂染色作为简单且应用广泛的方式，被用于确定外科手术切除的范围。也已经有报道这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌，大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。 未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。对于这样的病例，需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。 如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围，图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。 治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根治性切除 如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%，pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%，我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。 如果一个病变是整块切除，直径小于2 cm，病理类型以分化型肿瘤为主，粘膜层，不伴溃疡，无脉管浸润，切缘阴性，被认为是根治性切除。 如果一个病变是整块切除，无脉管浸润，切缘阴性，（1）直径≥2 cm，分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡；（3）直径＜2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1）。以上被认为是根治性切除的扩大适应症。 但是，对于分化型癌合并未分化成分的病例依旧缺乏证据，今后扩大适应症还需要考虑更多的细节。例如，未达根治性切除需要追加外科手术的在上述分类中有如下几种情况：分类（1）直径≥2 cm，黏膜内癌，不伴溃疡，分化型，如果低分化成分超过2 cm；分类（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1），如果在黏膜下层出现了低分化的成分。根治性切除的扩大适应症还增加了如上分类中分类（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡，即便伴随有低分化的成分，转移的风险被认为低于1%。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）非根治性切除 当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的条件，被认为不能根治性切除。 因为存在明确的淋巴结转移的风险，开腹或腹腔镜手术适合绝大部分不能根治性切除的病例。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 当已经除外脉管浸润，已报道的淋巴结转移的比例为：（1）3.0% （7/230）， 【>3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（2）2.6% （2/78），【>3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】；（3）2.8% （6/214），【>2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡】；（4）5.1%（52/1014），【未分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（5）10.6%（9/85），【未分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】。如果这样的病例接受了非根治性切除，淋巴结转移和复发的风险都非常的高。 总之，这样的病例应选择开腹或腹腔镜手术切除。 但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，开腹手术并非唯一的选择。根据医疗的政策，重复ESD、电切或者其他治疗都是不可能的，可以在患者的知情同意下，严密随访。需要追加开腹或腹腔镜手术病例如下：（1）＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡，如果内镜下残留的加上已切除的病变直径超过3 cm；（2）＜3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1），如果病变粘膜下浸润的部分进行了分片切除或者切缘阳性。并发症 出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症，报道的差异可以归因于定义的不同。其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意，包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时，这些并发症应当时刻牢记于心。 术中出血的处理 EMR和ESD的术中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我们算上ESD术中的微小出血的话。但是，如果对这些出血的处理不恰当，将会影响患者的血流动力学，导致进一步的并发症需要输血、介入手术或外科手术。总而言之，术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。推荐ESD术中使用止血钳进行电凝止血，良好的止血是切割的重要保障。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根据不同的情况，止血夹和注射也常常被应用。 预防术后出血 使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。 此外，ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，用法类似消化性溃疡的治疗。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 穿孔的处理 当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。长期的术后监测 就如治愈性的评估所述，通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性，在此基础上决定后续的治疗方案。如果已经达到根治性的要求，患者应当进行密切的随访观察，需警惕病变残留、肿瘤复发以及异时癌的发生。EMR或ESD术后存在发生异时癌的风险，3年的风险接近5.9%。当组织病理学检查提示已符合根治性切除，上消化道内镜随访的合理间期应为6-12个月，其主要目的是为了发现异时胃癌。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1）第三版的日本胃癌协会2010年日本胃癌治疗指南推荐根治性手术后应接受上消化道内镜检查每年一到两次，但是目前没有研究报道随访间隔6个月和间隔12个月的差异。一项研究表明一年一次的内镜随访能确保EMR或ESD处理95%以上的异时胃癌。 当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症，上消化道内镜检查联合超声内镜或CT扫描的合理间期应为6-12个月，以检测肿瘤转移。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当组织病理学检查提示不符合根治性切除又不需要追加外科手术（按前所述），后续的管理主要是随访观察而非其他治疗方式，谨慎的内镜检查应为一年两次较合理。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 切除标本的处理 我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程包括伸展新鲜的标本，福尔马林固定，标本切片，切片前和切片后的摄影。 新鲜的标本在盘子上进行伸展，然后立刻浸泡于10%福尔马林液体中。一般来说，在室温下浸泡的时间为24-48小时。 第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一个切片平行切割。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 如图a所示，虚线表示病变边界的切线，接近于标本的水平切缘。第一个切片的方向就是垂直于这个虚线。 为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度，宜为带有切线的标本进行大体摄片。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 组织病理学的记录 肿瘤组织病理学的分类与第三版英文版日本胃癌分型一致。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤，印戒细胞癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤。此外，如果存在多种组织病理学类型，每一种组织病理学类型都应该记录，用降序的方式表示所占的面积（如tub1＞pap＞por）。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 浸润深度用来表示肿瘤浸润的层次。此外，对于粘膜下浸润癌，我们测量自黏膜肌的下缘至肿瘤浸润的最深处的距离（单位μm）。如果测量的深度＜500μm，我们评定和记录它为SM1（或者 T1b1），如果≥500μm，定义为SM2（或者 T1b2）。 以上提到的垂直浸润深度使用的是带有目镜测微尺的显微镜。如果因为溃疡或者溃疡瘢痕导致黏膜肌层难以确认，我们可以划一条虚线链接两侧相邻的黏膜肌表示完整的黏膜肌层，然后从它开始测量垂直浸润深度。使用抗肌间线蛋白抗体的免疫组化染色对于确认黏膜肌层十分有用。 为判断是否达到根治性切除，病变是否伴有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常必要。病变内溃疡的定义是：“组织病理学外观类似良性胃 溃疡或瘢痕，溃疡基底极少或没有癌组织”。这些不包括表浅狭小的活检溃疡。 应使用特殊染色评价是否存在脉管浸润。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 弹性纤维染色对血管有用，抗淋巴管内皮细胞抗体对淋巴管有用。 转载 医学界消化频道

由中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组主办的“第六届肥胖与糖尿病论坛”于 2015 年 3 月 19 日 -2015 年 3 月 21 日在苏州昆山举行，会议详细阐述了目前肥胖与糖尿病最新研究成果，与会专家围绕肥胖与糖尿病相关疾病展开了深入的探讨。下面就大会的热点问题做一简要介绍。热点 1：高血压发病的脂肪机制与治疗策略肥胖与高血压常常合并存在，肥胖显著增加高血压患者多重心血管疾病危险因素聚集的风险，而脂肪病变在其中起到了十分关键的作用。脂肪病变可通过多种机制损害血管及升高血压，促进肥胖相关性高血压。改善脂肪病变及结合药物与介入干预有助于肥胖相关性高血压的治疗。控制目标：（1）血压：＜140/90mmHg（＞65 岁可适当放宽：＜150/90mmHg）；（2）肥胖：6 个月时间时间达到 5％的体重下降，严重肥胖（如 BMI＞35kg/m2）可能需要更多的体重减轻，最终尽量达到 BMI＜24kgm2，腰围＜90cm（男）/85cm（女）。热点 2：正常体重 2 型糖尿病治疗首选二甲双胍（1）正常体重的 2 型糖尿病患者同样存在胰岛素抵抗及肝糖输出增多；（2）二甲双胍通过能量调节器 AMPK 途径，改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出，调节体重；（3）二甲双胍对正常体重 2 型糖尿病患者的获益：全面强效控糖和胃肠道耐受性，均不受 BMI 的影响；（4）指南与共识推荐二甲双胍作为正常体重 2 型糖尿病患者的首选，可耐受情况下，逐渐加量至最佳有效剂量 2000mg/d；（5）二甲双胍作为首选用药控糖更持久，生存率更高。热点 3：GLP-1 受体激动剂减重新机制多项临床研究均已表明 GLP-1 受体激动剂类似物具有减重作用，去年 12 份美国 FDA 已经批准利拉鲁肽作为一种减肥药物上市。既往大家认为该类药物减重的主要机制是通过抑制中枢食欲、减少摄食量来实现的，研究人员最近的研究发现 GLP-1 受体激动剂还有促进脂肪组织脂肪动员和β细胞氧化的作用。热点 4：非酒精性脂肪肝肝酶异常与治疗策略表 1 引起 ALT 升高的疾病及特点。NAFLD 患者的治疗遵循下列原则：1. 生活方式干预有效控制体重，体重下降 3%-5%，可降低脂肪含量；体重下降 10%，可改善肝脏组织学病变，同时有效的运动干预。2. 伴有肝酶升高的治疗：保肝药物包括：（1）维生素 E：每日 800IU 口服，可以改善病理证实的非糖尿病非酒精性肝炎（NASH）患者肝脏组织学，推荐为一线治疗。但目前尚不推荐用于未经病理证实的糖尿病 NAFLD/NASH 及隐源性肝硬化患者。（2）熊去氧胆酸：不推荐用于治疗 NAFLD/NASH.（3）Omega-3 脂肪酸：推荐为 NAFLD/NASH 的特异性治疗药物还为时尚早，但是可以作为伴有高甘油三脂血症的 NAFLD 患者的一线用药。（4）胰岛素增敏剂：二甲双胍：对肝组织学改善不明显；TZDs：可用于非糖尿病 NASH，吡格列酮可以用于治疗病理证实 NASH，对其长期的安全性需要进一步评估。糖尿病 NAFLD/NASH 为其适应症3. 伴糖尿病的治疗需考虑降低脂肪含量、改善胰岛素抵抗的药物，除 TZDs 外，GLP-1 受体激动剂、DPP-4 抑制剂和α- 糖苷酶抑制剂都可以应用。4. 代谢手术对 NAFLD 的影响代谢手术对肥胖的 NAFLD 和 NASH 的患者不是禁忌症，对 NAFLD 引起的肝硬化患者代谢手术的有效性和安全性尚未建立，将代谢手术作为特异性治疗 NASH 的方法尚不成熟。,5. 伴有高胆固醇血症时他汀类药物的治疗NAFLD/NASH 患者应用他汀类药物增加严重药物性肝损伤的风险的证据不足，在证明他汀类药物治疗 NASH 有效性安全性随机对照研究结果出现之前，他汀类药物还不能用于 NASH 的治疗。6. 伴有高血压时降压药物的选择吡啶类钙离子拮抗剂，RAS 阻断剂（ACEI、ARB）热点 5：肥胖与高尿酸血症血尿酸水平男性 >420μmol/L（7mg/dL），女性 >357μmol/L（6mg/dL），即可诊断为高尿酸血症。但高尿酸血症不等于痛风，5%-18.8% 高尿酸血症发展为痛风，1% 痛风患者血尿酸始终不高，30% 急性发作时血尿酸不高。痛风性关节炎的特点：急、快、重、夜、单一、非对称；第一趾关节多见；数日可自行缓解；反复发作，间歇期正常。既往研究证实，血尿酸水平随 BMI 增加而增加，男性体重增加 30％，血尿酸增加 1.0mg/dL，女性体重增加 50%，血尿酸增加 0.8 mg/dL。肥胖患者瘦素水平升高，高瘦素水平直接抑制肾脏尿酸排泄，导致高尿酸血症。专家指出，对于合并心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症患者，血尿酸水平 >420μmol/L（7mg/dL）必须起始药物治疗，控制目标为血尿酸＜360μmol/L（6mg/dL）。对于肥胖的高尿酸血症患者，减肥应注意以下事项：（1）节食不宜过度饥饿，饥饿时产生大量酮体，可抑制肾脏对尿酸的排泄；（2）运动不宜大汗淋漓，运动时汗液过度蒸发，使尿酸从肾脏排泄减少。及时补水，保持每日尿量在 2000mL 以上至关重要。此外饮食注意事项：（1）酒类，与白酒和啤酒相比，葡萄酒对血尿酸的影响不明显；（2）肉类，牛肉所含嘌呤最低，禽类高于畜类；（3）海产品类，贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高；（4）含糖饮料特别是果糖与高尿酸血症密切相关。此外，过于激烈的运动，特别是容易造成关节碰撞受伤的项目以及竞技性强的运动要尽量少做。一些药物可以升高血尿酸，如阿司匹林、维生素 B、胰岛素、优降糖、达美康等药物。另外，需要注意在使用别嘌呤醇前推荐检测 HLA-B5801 等位基因，如阳性，不可使用，否则会引起严重剥脱性皮炎，死亡率极高。有研究证实阿托伐他汀兼有降尿酸的作用，建议合并高胆固醇血症和高尿酸血症的患者，应首选阿托伐他汀降低胆固醇。热点 6：减肥饮食应低热量，低脂肪，还是低碳水化合物？低热量饮食：每天只摄入 800-150Kcal 热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降 0.5kg。低碳水化合物饮食：核心是控制碳水化合物的摄入量，可以吃高蛋白的食物，将人体从消耗碳水化合物的代谢转化为以消耗脂肪为主的代谢模式。低脂饮食：主要是减少食物中脂肪含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。减重方法中，饮食干预永远是主角。但目前尚无一种固定的饮食模式可以推荐作为理想的减重方案，不同的减肥饮食策略（低热量、低碳水化合物、低脂）到底哪一种效果最好？各大型实验研究结果表明：（1）长期低热量饮食可以显著改善体重、胰岛素抵抗和心血管风险因素；（2）低碳高蛋白饮食可以更显著的维持较轻的减重、体脂和甘油三酯的水平，其效果优于低碳高脂饮食及低脂高碳饮食。（3）不同减肥饮食方案的减重效果差异小，无论采用何种减肥饮食方案，依从性最高组的体重减轻比依从性最低组更多。因此，建议在实践中推荐患者能够依从性的任何一种减肥方案，以减轻体重。热点 7：BMI 25-28kg/m2的 2 型糖尿病是否应该进行手术治疗？减重手术为何能治疗 2 型糖尿病，其机制尚不清楚。经典的前肠、后肠学说认为由于减重手术后胃肠道改变，食物绕过了前肠，或较早刺激后肠，引起胃肠道激素改变导致血糖下降。这一假说难以解释三种不同的减重手术方式（胃转流术、胃束缚术和为胃袖状切除术）都对糖尿病有治疗作用。显然后二者并无前、后肠改变效应。另外的学说包括转流术后胆汁酸改变或细菌改变只能解释胃转流术的可能机制，不能解释胃袖状切除甚至是胃癌行胃切除术后的降低血糖效应。为此，专家提出减重手术治疗糖尿病的另一种学说：胃中心学说，当胃被全部或部分切除或转流后，引起这些尚不清楚的内分泌激素改变，从而在手术后短期使血糖获得正常。基于此胃中心假说，胃手术后无论 BMI 多少都会有显著的降低血糖效果。最后专家提出中国的 2 型糖尿病手术治疗标准：（1）年龄＜60 岁；（2）2 型糖尿病病程≤15 年；（3）胰岛储备功能在正常下限值 1/2 以上，即 C 肽≥正常下限值的 1/2，（4）BMI>27.5kg/m2。 来源：丁香园

1、手术如何降血糖 “糖尿病手术”，实际上是指能改善人体代谢功能的手术。上世纪80年代，部分医生发现，肥胖患者在接受减肥手术后，在体重明显减轻的同时，血糖水平也得到了良好控制。随后，经过诸多研究论证，糖尿病手术便逐渐用于临床。具体来说，这类手术一般是指“缩胃”手术，是用外科手术的方法来减小胃容积或者改变肠道走向，从而减少食物的消化吸收，通过降低体重，促使胃肠激素发生变化，增加胰岛素敏感性，最终达到降血糖的效果。 糖尿病的手术治疗是继生活方式改变、口服药物、胰岛素治疗之后的第四种糖尿病治疗方法，近几年的研究发现，它给适应症非常明确的患者会带来非常大的好处。不过，这种手术不能盲目跟风，要根据自身病情慎重选择，判断是否需要手术。 2、降糖为何要动“刀” 说到糖尿病治疗，我们首先会想到控制饮食、加强运动、降糖药和胰岛素。然而， 对部分糖尿病患者来说，传统治疗手段的缓解率并不高，症状不能得到很好的控制。比如一些重度肥胖的患者，他们即使打了剂量很大的胰岛素，或者是已经用了三四种药物联合降糖治疗，血糖还是始终控制不好，对这种“顽固”的病人，就有必要另辟蹊径了，比如外科手术。 另外，糖尿病通常与肥胖结伴而行。“怎么努力也减不了肥”，很容易成为治疗过程中的拦路虎和瓶颈，既让病人痛苦，也让医生为难。此时，通过外科手术，一方面可以让患者结束“痛苦”的减肥过程，增加治疗信心，避免发生为减肥而盲目限食、禁食的不良后果；另一方面也为医生积极开展降糖治疗扫除了障碍，往往能收到一举多得的效果。 3、哪些糖友可手术 2011年3月，国际糖尿病联盟发表声明，认可减肥手术是治疗2型糖尿病的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。但需要特别注意的是，糖尿病手术只适合部分患者。 同年，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》（以下简称《共识》），明确了适合中国患者的手术适应症，主要包括： 1.体质指数（BMI，即体重（千克）除以身高（米）的平方）≥35的2型糖尿病患者； 2.BMI在30~35，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，特别是有心血管疾病高危因素的患者； 3.BMI为28~29.9，并有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米），且至少符合两条代谢综合征标准（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）； 4.BMI≥40或BMI≥35但伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟的青少年；5.年龄在60岁以下，身体状况较好，手术风险较低的患者。 简单来说，适合接受手术的患者，第一要年轻，年龄最好小于60岁，不超过65岁，且病史在10年以内，超过15年不考虑手术；第二必须是非常肥胖的患者；第三要符合适应症，且药物治疗效果不好。 4、哪些情况别手术 手术治疗糖尿病并不是人人适合，《共识》中指出的手术治疗禁忌症包括：患者滥用药物、酒精成瘾，或患有精神疾病；明确诊断为1型糖尿病的患者；胰岛功能已基本丧失的2型糖尿病患者；合并出血性疾病或凝血功能异常，或心肺功能无法耐受手术者；BMI﹤28且药物或胰岛素治疗能满意控制血糖的患者；妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病患者。 因此，患者务必到医院接受检查，经过专科医生的评估来确定能否手术及方式。选择的关键原则是要依照《共识》，不符合手术适应症或有明确禁忌症的患者，千万不要盲目跟风。 5、降糖手术怎么做 目前通过减肥手术治疗2型糖尿病的方法主要有三种。第一种是“胃束带手术”，是用一条可调节的束带绑在胃上部，减少胃容积。患者食量减少了，体重也就减轻了。但这种手术效果一般，目前较少采用。第二种是“袖状胃手术”，即把胃的大弯全部切掉，把胃像袖套一样变成肠道的管腔，使进食量大为减少，适合单纯性肥胖、糖尿病早期的患者，术后缓解率在80%左右。第三种是“胃转流手术”，即让胃和小肠“短路”，食物不通过十二指肠而直接进入空肠中下段。该术式减体重的效果最好，糖尿病缓解率在90%左右，但手术相对复杂，风险相对较高。 6、手术时机如何选 一般来说，患者应先从调节饮食、运动等方面开始控制病情，然后考虑药物治疗，上述治疗效果都不好时，可再考虑手术。当然，手术时机也不宜太晚，对有明确适应症的患者，越早手术越好，患2型糖尿病不要超过15年，胰岛功能不能完全损坏。如果已经开始出现糖尿病并发症，就更要积极考虑手术了。 7、手术风险有多大 任何手术都是一把双刃剑，既有优势，也存在创伤和风险。减肥手术主要的近期并发症有肠梗阻、吻合口瘘、肺栓塞等，主要的远期并发症包括胃轻瘫、营养不良、缺铁性贫血、叶酸缺乏、维生素B12缺乏、顽固性腹泻等。 总之，任何一种减肥手术后都可能发生营养缺乏，最好由营养师指导和终生随访，术后也需要长期改变生活习惯。目前学术界对该手术的远期影响还在评估之中，不同患者的效果差异也较大。因此，一定要严格把握适应症，慎重缓行。 8、做完手术管多久 糖尿病手术的疗效主要基于3个原理：一是把胃缩小，减少能量的摄取和吸收，动用体内过多的能量储备，维持体内平衡。这在一年之内效果最为明显，一年后达到平衡了，体重也就不会再下降了。二是减轻体重，术后患者的体重大多能下降30%左右，由肥胖导致的胰岛素抵抗也会减轻，血糖逐渐恢复正常。三是胃肠重建后，可起到调节肠道分泌促胰岛素水平的作用，使胰岛分泌水平得到改善，血糖也会逐渐正常。 以上3个原理，使手术降糖通常能快速起效。但是，做手术并不能直接修复机体代谢功能、刺激胰岛素分泌或让损坏的胰岛“起死回生”。因此，术后依然要积极治疗糖尿病。 9、能否根治糖尿病 那么，糖尿病手术的效果有多好呢？对于这一结果，目前国内外尚无统一定论。整体来看，糖尿病病情的缓解率一般在80%左右。多数患者能有效地改善高血糖状况，甚至不用吃药、不用打胰岛素，血糖水平也能控制在正常范围内。此外，患者因肥胖引发的高血压、高血脂、痛风等代谢问题也能得到良好改善。 但是，手术并不能让所有的糖尿病患者受益，现有证据也还不足以证明手术可以完全根治糖尿病。20%的手术效果不佳可能与适应症不合有关，或者患者术后生活方式没有改变，导致糖尿病复发。 10、术后还应注意啥 《共识》认为，饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症至关重要的一环，因此患者术后在饮食上要特别注意。 首先，能量摄入要平衡，不要过度进食。代谢手术会把胃“变小”，患者要适应自己的新胃口，不要吃太饱，避免吃太硬的食物，而且要细嚼慢咽，可以吃每口饭数12下，每餐吃20~30分钟。其次，食物要高蛋白、低热量、低糖低脂，避免高油脂食物。再次，要适当补充营养素和矿物质。比如钙、铁、各种脂溶性维生素等。手术方法不同，需要补充的营养素和矿物质也不同。最后，严格限酒，不喝碳酸饮料。每天要保证足量的液体摄入，但不要喝碳酸饮料，以避免胃胀。 另外，手术并不是一劳永逸，术后要终身坚持每三个月一次随访。对于接受减重手术的育龄期妇女，手术后一年内最好不要怀孕。

随着内窥镜技术的迅速发展，早期胃癌在所有胃癌中所占比例逐步增加。镜下治疗在一些肿瘤的治疗方面与开腹或腹腔镜手术相比，疗效相当，可作为优选手段。而内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD），目前已被广泛应用于早期胃癌 (EGCs) 的内镜治疗。EMR 和 ESD 操作相对复杂，故需要通过从典型病例中总结以明确治疗标准。为满足目前早期胃癌内镜治疗的需求，日本消化内镜学会（JGES）联合日本胃癌协会（JGCA），共同制定了早期胃癌 ESD、EMR 治疗指南。该指南以循证医学为依据，主要从 7 个方面进行解析，即：适应证、术前诊断、技术、基本评价、并发症、长期随访和组织学。其临床实践的总体目标是制定和协助临床决策。适应证一旦确诊为早期胃癌，则需内镜或手术治疗（证据水平 IVA，推荐 B 级）。内镜下切除一般适用于淋巴结转移的可能性非常低的情况，病灶的大小和部位会影响切除（证据水平 V，推荐 C1 级）。内镜下治疗与手术治疗比较，治愈率高，损伤小，可改善患者生活质量。此外，术前诊断、治疗方法的选择应根据每个患者的具体情况判断。因缺乏胃癌早期患者 ESD 术后的预后证据和相关前瞻性研究的支持，目前早期胃癌适应证的标准治疗仍是手术。一般情况下，对胃癌患者进行内镜治疗需取得其知情同意。内镜治疗的绝对适应证（图 1）：肉眼可见粘膜内（cT1a）分化癌、病灶直径 ≤２ｃｍ，必须无溃疡（瘢痕）发生，即：UL(–)。相对适应证：无溃疡性病灶：UL(–)、病灶直径＞2 cm 的 cT1a 分化癌；合并溃疡存在：UL(+)、病灶直径＜3 cm 的 cT1a 分化癌；无溃疡性病灶：UL(–)、病灶＜ 2 cm 的 cT1a 分化癌。当血管浸润超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。(证据级别V, 推荐级别C1)。目前术前病理诊断为粘膜下浸润 (pT1b) 的准确率令人堪忧。故治疗的适应证取决于一个准确的病理组织学诊断标准（证据 V 级，级推荐 C1）。图 1. 根据肿瘤相关因素制定的适应证分级。cT1a（M）胃粘膜癌（术前诊断）；cT1b（SM）粘膜下层侵润癌（术前诊断）；UL：发现溃疡形成（瘢痕）。术前诊断需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR（证据 VI 级，级推荐 C1）：1. 组织学类型首先，组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充足证据。一般情况下，确定病理学类型需钳取 1-3 个活检标本。2.大小有人指出，采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前病灶大小，因此，一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。3. 是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡疤痕。溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的粘膜缺损（比粘膜肌层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，粘膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。4. 浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐靛胭脂红染料喷洒辅助判断。当传统内镜难以判断浸润深度时，超声内镜可以作为辅助诊断措施，效果明显。切缘的判定一般情况下，染料喷涂结合常规内镜检查会被用于确定病灶切缘水平（证据水平 V，等级推荐 C1）。据报道，早期胃癌行 ESD 治疗时 80% 的病灶可通过该方法确定切缘边界。当早期胃癌边缘确定较为困难时，应从病变周边取组织送检。此时，单纯使用常规内镜确定切缘范围比较困难，可使用放大内镜（IEE）辅助判断。扩大适应证使用 EMR 时切除不完全的风险很高，此时应考虑使用 ESD（证据级别 V，推荐级别 C1）。根据患者病情、治疗机构环境和内镜医生经验等来选择最优的内镜治疗方法。病变凸起时 EMR 是一种方法，术中可通过金属线圈，采用高频热透切除。目前，胃的 EMR 和 ESD 疗效、流程方面无随机对照试验结果。然而，一项 Meta 分析表明，一般情况下，ESD 比 EMR 有更好的整块切除率。另有报道提示，当肿瘤大于 1 cm 时，EMR 比 ESD 整块切除率低。医生应遵循治疗标准及其他关于 ESD、EMR 围手术期管理、治疗程序的 JGES 准则。预后评估对治愈可能性的评估主要基于局部因素和淋巴结转移风险（证据级别 V，推荐级别 C1）。如果PT1a 和 pT1b 期肿瘤的淋巴结转移风险小于 1% 和 3%，我们推测 ESD、EMR 与开放式外科手术切除结果相当。如病灶整块切除，直径小于 2 cm，主要病理分型为分化类型，PT1A，UL（-），LY（-），V（-），且手术切缘阴性，则被认为是根治性切除（图 2）。如病灶整块切除，并且：2 cm ≤ 直径＜3 cm；主要为分化类型，PT1A 和 UL（+）；病变直径＜2 cm，主要为未分化类型，PT1A，UL（-）；病变直径＜3 cm，主要为分化类型，即使有未分化成分存在，其转移风险评估低于 1%；pT1b(SM1) 和ly（-）,v（-），并手术切缘阴性，被认为适用于根治性切除术的扩大适应证（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。以下类型：病变 ≥ 2 cm，pT1a,UL(–), 主要为分化类型，未分化成分最大直径超过 2 cm；病变＜3 cm，pT1b（SM1），主要为分化类型，未分化成分侵犯粘膜下部分。主要被定义为切除不完全，需要进一步手术治疗。当病变不满足完全或扩大切除的根治性切除术时，被认为是切除不完整。根据淋巴结转移风险明确情况，不完整切除大多数情况下采用开腹或腹腔镜手术（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。然而，在某些情况下，对分化类型的不完整切除而言，仅当行分块切除或切缘阳性时需要干预，且开腹手术不是唯一的选择。可考虑在患者充分知情的情况下密切随访。以下情况可考虑开腹或腹腔镜下手术切除：1. 直径＜3 cm，主要为分化类型，PT1A，UL（+）；2. 直径<3 cm，主要为分化类型，pT1b（SM1）的病变：出现内镜确定病变残留，及病变大于 3 cm，或者病变侵及粘膜下，分块切除或切缘阳性。图 2. 根据肿瘤相关因素评价治愈的可能性。pT1a（M）为胃粘膜癌（组织病理学诊断）；pT1b（SM1）为粘膜下层侵润癌（组织病理学诊断）；SM 分 SM1 及 SM2，SM1 定义为肿瘤侵润深度小于粘膜下层 500um，SM2 大于 500um 或者更深.UL 为发现溃疡形成（瘢痕）。并发症在胃癌行 ESD 或 EMR 治疗时谨防出现并发症。EMR 出血与穿孔常见，其他并发症包括狭窄、肺炎、空气栓塞，虽然发生率很低，但也应注意。ESD 和 EMR 术中出血几乎不可避免，特别是 ESD，如果我们在 ESD 过程中出现轻微出血，应注意避免因出血影响患者血液动力学变化，而导致的输血。介入放射治疗学（IVR）和手术，在胃癌 ESD 和 EMR 对保障术中出血时的安全极为重要。ESD 出血期间建议使用止血钳控制血管出血，因为这种处理一旦止血不影响手术。(证据级别 VI, 推荐级别 C1)。根据具体情况，可酌情使用夹子与注射处理。1. 预防术后出血据报道利用止血钳或其他手段处理溃疡创面残留血管，可降低 ESD 术后出血率（从 7.4％ 至 3.2％）。切除后创面有血管残留应采取适当的预防措施（证据级别 V 级，推荐级别 C1）。需要注意的是，过度的血管凝固治疗可增加延迟穿孔风险。2. 穿孔管理在 ESD 或 EMR 过程中出现穿孔时，首先尝试内镜下夹闭（证据级别 V, 推荐级别 C1）。如果夹闭成功，则患者可以接受保守治疗，予以禁食和鼻胃管插管，同时使用抗生素治疗。虽然保守治疗往往能成功，但若怀疑穿孔未能闭合或尽管已闭合但出现腹膜炎，均需要向外科医生征询有无手术治疗指证。长期术后监测在 ESD 或 EMR 后，需根据切除标本的组织病理学结果判断治疗情况，并在此基础上进行后续处理。如认为可能已经治愈，则患者需密切随访观察。并谨记肿瘤残留或复发可能，以及异时癌的产生。即使组织病理学表明病灶已根治性切除时，建议每 6-12 月进行胃镜随访，同期行异时癌的监测（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。JGCA 治疗指南（第三版，医师用）建议肿瘤根治切除术后进行每年 1-2 次的胃镜检查，有研究表明，每年内镜随访可发现 95% 以上的 ESD 或 EMR 后异时胃癌。有报道发现阳性切缘或分块切除时出现局部复发的病例。而组织病理学评估结果表明切除不完全时，对于尚无进一步治疗选择的患者，不需要手术切除，注意密切观察，建议每年行 2 次的食管胃镜检查（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）（图 3）。对幽门螺杆菌阳性患者建议给予幽门螺杆菌的根除（证据级别 II 级，推荐级别 B），即便根除幽门螺杆菌与异时性胃癌的发生仍需审议（证据级别 IVA，推荐级别 B）。图 3.ESD 或 EMR 的治疗流程图组织学我们通过对切除标本的处理来获取病理诊断。这种处理包括新鲜标本的拉伸，福尔马林固定，标本切片固定和肉眼观察后切片。新鲜标本进行拉伸后，浸泡于 10％ 的福尔马林溶液立即固定，一般情况下，应在室温下浸泡 24-48 小时。按第 14 版日本胃癌分类方法进行肿瘤病理类型分类：高、中度分化管状或乳头状腺癌被分类为分化癌，而印戒细胞癌和低分化腺癌被归类于未分化癌。此外，当多个病理类型共存时，每个病理类型均应被记录，并依次标记相对面积（例如，TUB1>PAP>POR）（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。侵入深度应记录为最深层，此外，对于侵入粘膜下层的肿瘤，则测量粘膜肌到入侵最深部的下缘的距离（以μm 为单位）。如果测量深度<500μm，我们评估并记录为 SM1（或 T1b1），如果测量深度 ≥ 500μm，分类为 SM2（或 T1b2）。评估病变切除后溃疡或瘢痕溃疡是否已经治愈非常必要。病灶内溃疡被定义为：「组织病理学外观类似于良性胃溃疡或瘢痕，溃疡底部癌组织很少甚至没有」。这不包括对浅而窄的溃疡的活检。要使用特定染色评估有无血管浸润（证据级别 VI 级，推荐级别 C1）。免疫组化染色用的弹性纤维染色可用于识别静脉，而抗淋巴管内皮抗体（D2-40）对识别淋巴管有用。表 1. 证据水平分级.表 2. 推荐级别

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